جلسات کامل درمان شناحتی رفتاری(CBT) وسواس فکری عملی(OCD) با نمونه کیس بالینی (docx) 36 صفحه

دسته بندی : تحقیق

نوع فایل : Word (.docx) ( قابل ویرایش و آماده پرینت )

تعداد صفحات: 36 صفحه

قسمتی از متن Word (.docx) :

-4781550 عنوان درمان شناختی رفتاری(CBT) برای اختلال وسواسی-جبری (OCD) نمره گذاری جلسات درماننام و نام خانوادگیمعرفی کیس شامل: فرم مصاحبه، بالینی5/1تشخیص بر اساس DSM5 و آزمون های روانی25/1علت انتخاب این رویکرد5/0هدف جلسه25/0گزارش جلسه5/0تکنیک25/0تکلیف خانگی5/0جمع بندی و گزارش درمان25/.گزارش هفتگی5/.نمره نهایی10آزاده رازخواهنده*********1010 Clinical observationمراجع خانم 32 ساله ای است که به مرکز مشاوره آمده است . با ظاهری آراسته در جلوی صندلی می نشیند و منتظر شروع صحبت از طرف مشاور می ماند، پس از معرفی ابتدایی توسط روانشناس و راهبردهای ارتباط درمانی و با سوال اینکه: چه چیزی باعث شد تا الان احساس کنید نیاز به مشاوره دارید و اینجا هستید؟ نفس عمیقی کشید و شروع به صحبت کرد. بعد از تولد بچه ی دومم حالم خیلی بد شد. اونقدر که ساعت ها لباس هام رو نی شورم. حمام و آبکشیم چند ساعت طول میکشه، تمام کارام عقب میفته، اکثر مواقع کلافه و بی حوصله ام. رابطم با همسرم خراب شده. قبلا یه مدت دارو استفاده می کردم اما بعد یه مدت دیدم فایده ای نداره و جواب نمیده قطع کردم. به بچه ها همش گیر میدم. دختر بزرگم رفتارای شبیه منو گرفته و خیلی حساس شده. اجازه نمیده کسی وارد اتاقش بشه. به خاطر وسواسام کمتر می رم مهمونی و معمولا خونه میمونم. مدام فکر میکنم و جدیدا فراموشی گرفتم. یکسره فکرای بیخودی درباره زندگیم، خودم و بچه ها می ک نم. توی خانواده ی ما مادرم هم مثل من بود و پدرم هم خیلی آدم عصبی بود. / مراجع با پرش افکار و سرعت بالا در صحبت کردن تلاش دارد تا موردی را جا نگذارد. Clinical interviewمفهوم پردازی مورد case formulation : IDخانم 32 ساله، متاهل، تحصیلات دیپلم،، خانه دار، مسلمان و دارای 2 فرزند می باشد و خودش تک فرزند بوده است. CC خیلی به مشکل خوردیم با اصرار همسرم مراجعه کردم. وسواس هام خیلی اذیتم میکنه، زندگیم به هم ریخته. HPIبیماران با تشدید علایم در پی افزایش اختلافات با همسر و نارضایتی و به اصرار مراجعه کرده اند. در زندگی از بی تفاوتی عاطفی، خواسته های انعطاف ناپذیر، رفتارهای تهدید آمیز، بی علاقگی جنسی، مشکلات فرزندان، تشدید علایم فیزیولوژیک، افزایش انتقاد های اطرافیان ، مدت زمان زیاد شستشوها شکایت دارند. FH.PH.DHمادر مراجع سابقه اختلال وسواس را داشته است، مراجع از حدود 10 سال قبل شروع علایم و دو مرحله درمان ناموفق و رها شده را دارد. MSE در ارزیابی وضعیت روانی طی شرح حال در تابلوی بالینی: ظاهر آراسته و لباس های اتو کشیده، ارتباط کلامی و چشمی مناسب برقرار می کند، شیفته جزییات، قاطعیت ندارد، روابط بین فردی ضعیف، تقریبا در همه ی جنبه های زندگی به فکر نظم، ترتیب، کمال گرایی، کنترل شخصی و کنترل میان فردی است. علایم از قبل بزرگسالی شروع شده است و در شرایط مختلف حضور دارد، دایما به فکر جزییات، قواعد ، فهرست ها، نظم، سازمان یا جداول زمانی است تا جایی که هدف اصلی فعالیت مورد نظر فراموش می شود، اختلال در به پایان رساندن پروژه ها به علت کمال گرایی دارد. وجدان کاری بیش از حد، دوست ندارد قسمتی از کارش را به دیگران بسپرد و سرسختی در افکار و عقاید دارد.با فرزندان روابط عاطفی سرد و سطحی دارد مشکلات وی موجب اختلال در کارکردهای فردی، خانوادگی، شغلی و بین فردی شده است. بیمار بینش ندارد( بیمار ناراحتی بخصوص در زندگی زناشویی احساس نمی کند و فقط برای اینکه به دلخواه همسرش رفتار کند با انجام مشاوره موافقت کرده است)DIAGNOSISاختلال وسواسی- جبری OCDCBT FORMOLATIONباور بنیادین  core beliefزمان کم است، من بی عرضه ام، باید بهترین باشم، همه چیز باید عالی باشدباور های میانجی( قواعدو فرض های مشروط)باید زیاد پیشرفت کنم تا از همه بهتر باشم - اگر سخت تلاش کنم موفق میشومبرای اینکه آدم موفقی باشم باید خیلی کار کنم - اگر حسابی زحمت نکشم شکست خواهم خورداگر بخواهم کسی از کار من ایراد نگیرد باید خیلی حواسم باشدموقعیت. درمحل کار و دیدن پرونده های روی میز. در منزل نشسته و به کار فکر می کندافکار خودآیند Automatic thoughts نمی توانم به خوبی این کار را تمام کنمیعنی من آدم موفقی می شوم؟اگر موفق نشوم تا آخر عمرم بدبختمواکنش هاهیجانی: غم، مضطرب، نگرانرفتاری: گیر دادن به همکاران، قدم زدن و فکر کردن به کارها، بررسی مجدد کارهاجسمانی: احساس درد در دست ها، احساس تنش و سردردراهبردهای جبرانیCOPING STRATGEپیدا کردن نقاط ضعف و اصلاح آنها - بگیر دادن به کار های یکدیگر- کتاب خواندن- سختی تلاش کردن--همواره حاضر و آماده بودن - پرهیز از درخواست کمک از دیگرانعوامل ایجاد کنندهعوامل ارثی ، اجتماعی، داشتن شرایط اجتماعی و اقتصادی ضعیف، سبک غلط والدین در تربیت فرزندان، بارداری مشکل، تک فرزندی مادر و سبک تربیتی والدین او- ارتباط بین فردی ضعیف والدینعوامل زمینه سازمادر یا همکاران انتقاد گر، مقایسه خود با دیگران و آشنایان، شرایط اقتصادی نیازمند کار و تلاش زیاد، بیماری یکی از والدین، پرخاشگری پدرعوامل تداوم بخشبینش ضعیف درباره بیماری و مشکل مادر ، تقویت رفتارهای مرتبط با وسواس از سوی والدین و اطرافیان، درمان ناموفق و رها شده، اختلافات درون خانوادگیعوامل تشدید کنندهفعالیت کاری بیش از حد، اختلافات زناشویی، عدم پایبندی به درمان و رها کردن درمانطرح درمانTREATMENT PLANبا در نظر گرفتن شرایط مراجع از نظر مناسب بودن برای درمان CBT از جمله آموزش پذیری، توانایی انجام تکالیف و تمرین ها، مناسب بودن سطح شناختی و وجود پروتکل درمانی مناسب برای اختلال OCD این درمان در نظر گرفته شد. حداقل 8 جلسه درمان شناختی رفتاری ، مداخله جهت ایجاد بینش از طریق آموزش های مربوط به اختلال به بیمار ، مداخله از طریق هدف قرار دادن ترس هایی که ظاهرا در پشت پرده نیاز فرد به نظم و ترتیب قرار دارد. این افراد همیشه می ترسند آنچه انجام می دهند کافی نباشد بنابراین کارهای خود را به تعویق می اندازند و هم درباره مسایل مهم و هم درباره جزییات بی اهمیت دایما نشخوار فکری می کنند. کمک به بیماران طی درمان جهت ریلکس و آرام بودن با آموزش های تکنیک های آرام سازی تدریجی و مراقبه و ذهن آگاهی و استفاده از تکنیک های حواس پرتی تا افکار اجباری به سمت موضوعات دیگر معطوف سازد. جلسه ی اول: شرح دقیق مشکل: درمانگر: لطفا توضیح دهید چه مشکل یا مشکلاتی بعث شده شما اکنون برای جلسات مشاوره اینجا باشید؟ مراجع: راستش خانم دکتر خیلی نگران زندگیمم، نمیدونم همسرم منو دوست داره یا نه، خوب میشم یا نه؟ چند وقتی هست که اوضاع اون جوری که میخوام پیش نمیره، خسته و کلافه و بی حوصله ام. نمی تونم جلوی وسواسام رو بگیرم و این خیلی منو عصبی میکنه. البته موقع هایی که حموم زیر دوش میرم اساس آرامش میکنم. چند وقته که دیگه اونقدر توی توالت میشینم که رحمم درد میگیره. مدام اعصابم خورده و خواب راحت ندارم. به خاطر وسواسام کمتر میرم خونه مردم و رابطم با شوهرم هم کلا به هم ریخته، ساختار جلسه نخست درمان پس از ارزیابی و تنظیم مفهوم پردازی مورد اولیه برای بیمار ،اولین جلسه درمانی فرا می رسد. اهداف جلسه اول عبارتند از: _برقراری ارتباط درمانی و ایجاد اعتماد _اشنا کردن بیمار با درمان شناختی رفتاری _اشنا کردن بیمار با بیماری خود،مدل شناختی و فرایند درمان -کاهش فاجعه بار بودن بیماری و ایجاد امید به بهبودی _مشخص کردن مشکلات بیمار _جمع اوری اطلاعات بیشتر درباره مشکلات بیمار _تهیه فهرستی از اهداف درمان با استفاده از این مشکلات استفاده از ساختار زیر در جلسه اول ،رسیدن به این اهداف را تسهیل می کند _تنظیم دستور جلسه (و ارایه منطق ان) _بررسی خلق بیمار (همراه با بررسی نمرات ازمون های عینی) _مرور مختصری بر مشکلات بیمار و در صورت لزوم تجدید نظر مختصر در ان ها -مشخص کردن مشکلات به شکل عینی و تنظیم اهداف درمان _اموزش مدل شناختی به بیمار -بررسی انتظارات بیمار در مورد درمان _اموزش بیمار در مورد بیماری خود -تعیین کردن تکلیف _خلاصه کردن جلسه _بازخورد(بک،جودیت اس،1988) مذارکره درباره ی انتظارات: غالبا مراجعین با این ذهنیت وارد درمان می شوند که درمان اسرار آمیز و غامض بوده و آنها قادر به درک فرایندی که قرار است منجر به بهبود آنها شود نخواهند بود. در مقابل شناخت درمانگر بر این موضوع تاکید می ورزد که این نوع درمان نظام دار و منطقی بوده و بیمار به این دلیل روبه بهبود می رود که خودش را بهتر درک می کند، مکلاتش را حل می کند، استفاده مستقلانهاز ابزار هایی جهت درمان خود را یاد می گیرد. در این مرحله هر یک از اعضا مجوعه ای از انتظارات خود را که می خواهند در صورت موفقیت درمان به ان دست یابند مطرح می کنند. انتظارات مراجع از درمان با این سوال کاوش میشود: حالا می خواهم بدونم می خواهید که چه چیزی حل شود ؟  و توقع دارید چه طوری بهتر بشید؟ مراجع: خوب دوست دارم حالم طوری خوب بشه که حداقل مثل قبل شاد باشم، یعنی وسواسام کم بشه و فکرم آروم تر باشه در پایان جلسه انتظارات مراجع و درمانگر از درمان طبق فهرستی تهیه می گردد و آن را به عنوان قرارداد درمانی امضا می نمایند. - ارزیابی و آموزش روانی اهداف: ١. ارزیابی اختلال وسواسی جبری 2. آموزش روانی ٣. ایجاد انگیزه وسایل مورد نیاز: 1. پرسشنامه وسواس ذهنی 2. پرسشنامه وسواس عملی ٣. کاربرگ ارزیابی اختلال وسواسی- جبری 4. برگه ی خود ارزیابی وسواس ها و عادت های تکراری مروری بر جلسه هدف این جلسه، برقراری ارتباط با مراجع، ارزیابی دقیق ماهیت وسواس ها و اجبارهای وی و ارائه اطلاعات اساسی در مورد ماهیت بیماری و پیش آگهی و درمان بیماری است. این اطلاعات به مراجع کمک خواهد کرد که درک درستی از بیماری خود به دست آورده و علاوه بر آن نسبت به بهبودی، امیدوار شود. علاوه بر این، در انتهای جلسه از تکنیک های افزایش انگیزه برای ایجاد و تقویت انگیزه مراجع برای حضور در جلسات و تبعیت درمانی استفاده می شود. ١. ارزیابی اهداف ارزیابی شامل شناسایی وسواس ها، عادت های تکراری و موقعیت های اجتنابی، کشف انگیزه بیمار برای درمان و در نظر گرفتن سطح ناراحتی و مشکلات فعلی است. ابزار اولیه ی ارزیابی، مصاحبه ی بالینی است. طی ارزیابی بالینی لازم است افکار وسواسی، عادت های تکراری و موقعیت هایی که مراجع از آنها اجتناب می کند، روشن شوند. علاوه بر اخذ تاریخچه و رشد علایم، شیوه ای که علائم اختلال در عملکرد های روزانه ی مراجع تداخل ایجاد می کنند، نیز باید بررسی می شوند. مراجعان اغلب تمایلی به صحبت در مورد وسواس های خود ندارند. از آنجایی که افکار وسواسی برای آنها بسیار ناراحت کننده است ممکن است از این نکته واهمه داشته باشند که اگر افکار خود را آشکار کنند بستری شوند و یا محدودیت های دیگری برایشان ایجاد شود. بنابراین، عادی جلوه دادن افکار وسواسی به مراجع کمک خواهد کرد که احساس راحتی بیشتری کند و در مورد علائمش صحبت کند. چند مورد از تکنیک هایی می توانید برای این کار از آن استفاده کنید، در زیر آمده است: 1) به مراجع بگویید اکثر افراد گاه به گاه افکاری دارند که بسیار ناخوشایند است. 2) به مراجع اطمینان بدهید اگر در مورد افکارش صحبت کند، اتفاق بدی نخواهد افتاد 3) چند نمونه از افکار وسواسی شایع را برای مراجع بگویید و از او سوال کنید آیا او هم این افکار را دارد 4) به مراجع بگویید در اغلب موارد افکار وسواسی مغایر با اصول و ارزش ها با اعتقادات مذهبی افراد است و به همین دلیل افراد از داشتن آنها ناراحت هستند اما احتمال کمی وجود دارد که آنها بر اساس این افکار اقدامی انجام بدهند. علاوه بر این، این موضوع را ارزیابی کنید که آیا مراجع تشخیص می دهد که افکار وسواسی اش تا حدود زیادی غیر واقعی است. همچنین از مراجع سوال کنید وقتی در موقعیتی قرار ندارد که ترس هایش فعال شود چه اندازه معتقد است که ترس هایش تبدیل به واقعیت خواهد شد. برای مثال: "وقتی در توالت عمومی نیستید، چقدر معتقد هستید که دست زدن به شیر دستشویی شما را مبتلا به وبا می کند؟". اگر مراجع نمی تواند تشخیص دهد که برخی از ترس هایش اغراق آمیز هستند، این موضوع حاکی از وجود افکار بیش بها داده شده است. مراجعانی که دارای اینگونه افکار هستند عموما به مواجهه سازی و پاسخ پیشگیرانه جواب نمی دهند. در برخی از موارد، توصیه می شود پیش از ادامه ی درمان، باورهای مربوط به ترس های وسواسی از طریق تکنیک های شناختی کاهش یابند. علاوه بر مصاحبه ی بالینی، مقیاس های خود- گزارشی نیز در ارزیابی OCD مفید است. پرسشنامه ی وسواس ذهنی - عملی سیاهه ی علایم است که برای ارزیابی مراجعان به کار می رود. پاسخ های مراجع به موارد فردی می تواند در تشخیص دقیق تر مفید بوده و علاوه بر آن به عنوان معیاری برای ارزیابی پیشرفت درمان مورد استفاده قرار گیرد. این پرسشنامه در پیوست آمده است. کار برگ ارزیابی اختلال وسواسی - جبری، فضایی را برای ثبت کردن اطلاعات حاصل از ارزیابی در اختیار شما قرار می دهد. علاوه بر این می توانید اطلاعات مربوط به دارو، و یا دیگر مواد مصرفی را در این برگه ثبت کند. ثبت کردن وسواس های ذهنی و عملی که مراجع در حال حاضر درگیر آن است و توصیه های درمانی نیز در همین قسمت ثبت می شوند. 2. آموزش روانی پس از اینکه ارزیابی انجام شد، باید یک سری اطلاعات پایه ای در مورد بیماری و فرایند درمان در اختیار مراجع قرار دهید. این اطلاعات می تواند یاس و ناامیدی مراجع را کاهش داده و انگیزه او را برای پیگیری درمان را افزایش می دهد. در رابطه با فرآیند آموزش چند نکته کلیدی حائز اهمیت است: 1- داشتن افکار ناخوشایند و مزاحم طبیعی است؛ 2- راهبردهایی که در حال حاضر مراجع از آنها استفاده می کند (تلاش برای فکر نکردن به اینگونه افکار یا خنثی کردن آنها با عادت های تکراری) در واقع باعث بدتر شدن اضطراب مراجع می شود؛ و3- اجازه دادن به داشتن این افکار بدون متوسل شدن به عادت های تکراری می تواند منجر به کاهش اضطراب، کاهش فراوانی افکار مزاحم و کاهش تمایل به عادت های تکراری شود. همچنین تاکید کنید درمان می تواند به میزان قابل ملاحظه ای موجب آرامش فرد شده و کیفیت زندگی فرد وی را بهتر کند. ولی با این وجود، برخی علائم ممکن است پس از پایان درمان همچنان وجود داشته باشد که این افراد ، نیاز به ادامه درمان و درمان طولانی تری دارند. مطرح کردن این موضوعات منجر به ایجاد امید در مراجع می شود خصوصا وقتی که انتظارات واقع بینانه ای نیز تعیین شود. اختلال وسواس ذهنی - عملی چیست؟ اختلال وسواس ذهنی - عملی، اختلال نسبتا شایعی است. افرادی که مبتلا به این اختلال هستند، دارای وسواس های ذهنی، وسواس های عملی با هر دو هستند. وسواس های ذهنی افکار، تصاویر ذهنی یا تکانه هایی هستند که ناخوشایند بوده ولی مرتب به ذهن می آیند. وسواس های عملی کارهایی هستند که فرد به منظور جلوگیری از اضطراب یا پیشگیری از وقوع اتفاق های بد انجام می دهد. اکثر افراد مبتلا به اختلال وسواس هم از وسواس های ذهنی و هم وسواس های عملی رنج می برند. وسواس های ذهنی رایج شامل این موارد هستند: ترس از ابتلا به مریضی هایی نظیر ایدز یا سرطان؛ ترس از نجس شدن با چیزهایی مانند خون و ادرار ترس از مسموم شدن با موادی نظیر حشره کش ها؛ ترس از آسیب زدن یا کشتن کسی که اغلب اوقات محبوب شماست؛ ترس از فراموش کردن انجام کاری نظیر خاموش کردن اجاق گاز یا بستن در؛ ترس از انجام یک عمل غیر اخلاقی یا شرم آور؛ وسواس های عملی عادت های تکراری نیز نامیده می شوند. وسواس های عملی رایج شامل موارد زیر است: شستشو یا تمیزی افراطی، نظیر شستن دست به کرات در طول روز؛ وارسی، نظیر بررسی مکرر اینکه آیا اجاق گاز را خاموش کرده است؛ کارهای تکراری، نظیر 16 بار روشن و خاموش کردن چراغ؛ جمع کردن یا ذخیره کردن، نظیر نگهداری روزنامه های باطله یا اشیایی که به درد نمی خورند؛ چیدن اشیا با یک نظم و ترتیب معین، نظیر اطمینان از اینکه همه چیز در اتاق قرینه است؛ اکثر افراد مبتلا به وسواس ذهنی - عملی می دانند که ترس هایشان واقع بینانه نیست و احساس می کنند وسواس های عملی شان بی معنی است، با این وجود احساس می کنند نمی توانند از آنها اجتناب کنند. وسواس عملی- ذهنی مسائل جدی را بوجود می آورد. افراد مبتلا اغلب ساعت های زیادی از روز را صرف وسواس های عملی خود می کنند. این موضوع مانع از انجام کامل مسوولیت های تحصیلی، شغلی یا خانوادگی می شود. بسیاری از افراد مبتلا از مکان ها یا موقعیت هایی که آنها را مضطرب می کند، اجتناب می کنند. برخی از آنها خود را در خانه حبس می کنند. اغلب این افراد در خانواده ی خود اعضایی دارند که به آنها در انجام وسواس های عملی شان کمک می کند. علت اختلال وسواس ذهنی - عملی علت دقیق اختلال وسواس ذهنی - عملی روشن نیست. عوامل ژنتیک در بروز این اختلال نقش دارد. معمولا اعضا خانواده ی افراد مبتلا نیز دارای این اختلال و دیگر مسائل اضطرابی هستند. البته، ژن به تنهایی تبیین کننده ی وسواس نیست؛ یادگیری و استرس های زندگی نیز در تداوم این اختلال نقش دارند. اختلال وسواس ذهنی - عملی چگونه تداوم می یابد؟ مطالعات نشان می دهد که 90 درصد از افراد، افکاری شبیه به افکار افراد مبتلا به وسواس دارند ولی افراد مبتلا در مقایسه با دیگران بیشتر از این افکار ناراحت می شوند. بیشتر افکاری که افراد مبتلا را نگران می کند مغایر با ارزش ها و باورهایشان است، برای مثال افکار کفر آمیز در یک فرد مذهبی. از آنجایی که افراد مبتلا از این افکار خود رنج می برند، تلاش می کنند از آنها اجتناب کنند. به همین منظور اغلب خود را مجبور می کنند که به آن فکر نکنند. ولی مساله اینجاست که هر چقدر بیشتر تلاش کنید در مورد چیزی فکر نکنید، فکر کردن به آن موضوع تشدید می شود. می توانید خودتان این موضوع را تمرین کنید: سعی کنید که برای 60 ثانیه به یک فیل صورتی رنگ فکر نکنید. اولین چیزی که به ذهن شما خواهد آمد، آن چیزی خواهد بود که تلاش می کنید از فکر کردن به آن خودداری کنید - یک فیل صورتی. وقتی افراد متوجه می شوند که نمی توانند از افکار ناراحت کننده اجتناب کنند، اغلب به شیوه های دیگری متوسل می شوند تا اضطراب خود را کاهش دهند. از اینرو ممکن است به کارهایی نظیر شستشوی زیاد از حد یا گفتن چیزهایی به خود بپردازند. این کارها معمولا اضطراب آنها را تسکین می دهد ولی این تسکین کاملا موقتی است و بنابراین مجبورند برای کاهش دوباره اضطراب، دوباره آن کار را انجام دهند. بدین ترتیب آن عمل تبدیل به یک وسواس عملی می شود. درمان اختلال وسواس ذهنی - عملی مثل همه اختلالات ، دو دسته درمان اصلی برای این اختلال وجود دارد. دارو درمانی و روان درمانی . داروهایی که روی وسواس اثر دارند ماده ای به نام سروتونین را در مغز افزایش می دهند. از اینرو پزشک یا روانپزشک، دارویی را که بهترین نتیجه را برای شما داشته باشد، تجویز می کند. پژوهش ها نشان می دهد که 50 تا 60 درصد از مراجعان با دارو بهبود می یابند ولی در اکثر موارد با قطع دارو علایم بر می گردد. به این علت، لازم است که روان درمانی هم به دارو اضافه گردد. معمولا ترکیب دارو و روان درمانی بهترین نتیجه را در پی خواهد داشت. مهمترین روان درمانی برای وسواس، درمان شناختی رفتاری است. افراد مبتلا به وسواس ذهنی - عملی از این می ترسند که اگر به خود اجازه دهند به افکار ترس آور فکر کنند و وسواس های عملی را انجام ندهند اضطراب شدیدی را تجربه خواهند کرد که قادر به تحمل آنها نخواهند بود. بسیاری از اوقات نیز از این می ترسند که دیوانه شوند. در درمان شناختی - رفتاری شما یاد می گیرید اضطراب خود را بدون توسل به وسواس های عملی کنترل کنید. برای این منظور روش های مقابله ای نظیر آرمیدگی را خواهید آموخت که به کمک آنها کمتر احساس اضطراب می کنید. علاوه براین، در این درمان یاد می گیرید اگر تلاش نکنید از افکار ترس آور خود اجتناب کنید، آن افکار محو خواهند شد. ممکن است باور کردن این موضوع برایتان سخت باشد ولی شما عملا متوجه خواهید شد که این روش جواب می دهد. نتایج مطالعات نشان می دهد به زیادی 80 درصد از کسانی که تحت درمان شناختی- رفتاری وسواس قرار می گیرند ، بهبودی متوسط تا زیادی را نشان می دهند. اگرچه، بعد از پایان درمان ، فرد ممکن است در برخی موقعیت ها دوباره افکار وسواسی به ذهنش بیاید و یا تمایل داشته باشد برخی عادت های تکراری را انجام دهد ولی اغلب اوقات افراد مبتلا، کنترل بیشتری بر علائم شان خواهند داشت و کیفیت زندگیشان بهبود پیدا می کند. تنظیم تکالیف: تکلیف درمانی یک قسمت ضروری در درمان شناختی رفتاری است. تکلیف درمانی که خوب تعیین شده باشد این فرصت را برای مراجعین فراهم می کند تا بیشتر از قبل بیاموزد( به عنوان مثال از طریق معرفی کتاب)، اطلاعات موثری را جمع آوری کند( مثلا از طریق پایش افکار، احساسات و رفتارش)، افکار و عقایدش را محک بزند، تفکرش را اصلاح کند، ابزار های شناختی رفتاری را بیازماید و رفتارهای جدید را مورد آزمون قرار دهد. تکلیف در مانی می تواند آنچه مراجع در یک جلسه درمان آموخته را تقویت کند و احساس کفایت او را افزایش دهد. مواردی که مربوط به افزایش شانس موفقیت در تکالیف می گردد: منطبق ساختن تکلیف درمانی با ویژگی های فرد توضیح منطق کار تعیین تکلیف درمانی با همکاری و مشارکت مراجع طراحی تکلیف به صورت وضعیت بدون شکست شروع تکلیف در جلسه درمان به یاد داشتن انجام تکلیف مشکلات احتمالی در انجام تکلیف را پیش بینی کنید. برای نتیجه منفی احتمالی آماده شوید. ارزیابی تکالیف مطالعات نشان داده اند مراجعینی که تکالیفشان را به طور منظم انجام می دهند در مقایسه با مراجعینی که این تکالیف را انجام نمی دهند بیشتر بهبود می یابند. مرور تکالیف در هر جلسه این رفتار را تقویت می کند و ارزش کار کردن بین جلسات را به بیمار منتقل می کند. بر اساس تجربیات ما اگر تکالیف مرورنشود، بیمار کم کم به این نتیجه می رسد که تکالیف مهم نبوده و تبعیت از تکالیف به نحو قابل ملاحظه ای کاهش پیدا می کند. درمانگر: - در جلسه اول توضیح داده میشود که برای پیشرفت بهتر درمان نیاز است که تکالیفی بعد از جلسه و در منزل انجام شود. -موضوعی که باید بررسی کنیم، تکالیفه، چه کار کردین؟ -تکالیفو با خودت آوردی؟ می شه اونو به من ببینم و به من بگی چی ازش یاد گرفتی؟ . ایجاد انگیزه درمان OCD، مستلزم حضور مرتب در جلسات، انجام تکالیف متعدد و تحمل اضطراب است. قطع ناگهانی درمان و عدم تبعیت درمانی مسائل رایجی هستند و بزرگترین دلیل شکست در درمان محسوب می شوند. از اینرو بسیار مهم است پیش از شروع درمان انگیزه ی قوی در مراجع ایجاد شود. اگر انگیزه بیمار پایین است، لازم است زمان بیشتری صرف ایجاد آن شود. برای این منظور از مراجع بخواهید سود و زیان درمان را فهرست کند. سود درمان شامل کاهش اضطراب، بهبود ارتباطات و کارکرد تحصیلی و شغلی است. زیان های حاصل از درمان شامل مسائلی مانند افزایش موقتی در سطح اضطراب و مواجه شدن با موقعیت ها و تصمیم هایی است که مراجع در حال حاضر خود را مجبور به مواجهه با آنها نمی بیند و از آنها اجتناب می کند. با پرسش های دقیق به مراجع کمک کنید تا فهرست کاملی از سود و زیان مربوط را تهیه کند. 4. تکلیف منزل یکی از دیگر منابع مهم اطلاعات، خود- ارزیابی صورت گرفته توسط مراجع است. به عنوان تکلیف خانگی، "برگه ی خود ارزیابی وسواس ها و عادت های تکراری" را به مراجع بدهید و از وی بخواهید افکار وسواسی، عادت های تکراری و موقعیت های اجتنابی خود را به شکل روزانه ثبت کند. این خود ارزیابی، اطلاعات دقیقی را فراهم می کند که ممکن است طی ارزیابی اولیه بدست نیاید و بدین ترتیب به عنوان یک معیار برای ارزیابی پیشرفت درمان مورد استفاده قرار بگیرد. اهداف و مداخلات درمانی در اختلال وسواس ذهنی – عملی اهداف درمان مداخله درمانی کاهش علایم جسمانی اضطراب کاهش افکار مزاحم (تصاویر، تکانه ها)کاهش وسواس های عملیاضطراب خطرناک نبوده و قابل تحمل استتلاش برای دستیابی به اطمینان مطلق علایم را بدتر می کنددرگیر شدن در رفتارهای اجتنابیکاهش ضعف ها و نقص هاکاهش علایم اضطرابیکسب مهارت های جلوگیری از پاسخآرمیدگیمواجهه ذهنیجلوگیری از پاسخبازسازی شناختی، مواجهه سازیبازسازی شناختیمواجهه سازی واقعیبازسازی شناختی، آموزش حل مساله یا آموزش مهارت های دیگر (مشخص شود)تمامی تکنیک های اشاره شدهمرور و آموزش تکنیک های مورد نیاز پرسشنامه وسواس ذهنی - عملی الف - وسواس های ذهنی فهرست زیر ترس های رایج افراد است. لطفا مشخص کنید طی هفته ی گذشته چه اندازه از این موارد ناراحت شدید. اگر دارای ترس های دیگری هستید که در این فهرست وجود ندارد، لطفن آنها را نوشته و میزان ناراحتی مربوط را نیز مشخص کنید. مقیاس درجه بندی ترس: هیچ (0) کمی (1) نسبتا (2) زیاد (3) ترس از میکروب ترس از مریض شدن ترس از آلوده شدن به مواد سمی یا خطرناک ترس از کثیفی ترس از اشتباه کردن یا انجام کار اشتباه ترس از فراموش کردن انجام یک کار (مثلن قفل کردن در، خاموش کردن اجاق گاز) ترس از آسیب زدن یا کشتن کسی (در گذشته با آینده) ترس از آسیب دیدن یا فوت کردن کسی ترس از کشته شدن یا آسیب دیدن ترس از انجام دادن یا گفتن موارد غیر اخلاقی یا شرم آور ترس از نداشتن با در دست نبودن چیزی که به آن نیاز دارید ترس از خراب شدن چیزی ترس از اینکه چیزی بی نقص نباشد ترس های دیگر: ........................................... ................................................ ب- وسواس عملی فهرست زیر وسواس های عملی یا عادت های تکراری هستند. عملی، وسواس گونه محسوب می شود که اغلب در مقایسه با دیگران بیشتر انجام می شود یا به این علت انجام می شود که احساس اضطراب فرد را کاهش دهد. لطفا وسواس های عملی گذشته و در جه ی ناراحتی مربوط را مشخص کنید. اگر دارای وسواس عملی بودید که در این فهرست وجود ندارد، آن را اضافه کنید. ترسهیچ(0)کمی(1)نسبتا(2)زیاد(3)شستن دست، دوش گرفتن یا موارد دیگر پاکیزگیتمیز کردن (اشیاء، سطوح، اتاق و...)بررسی کردن برای مطمئن شدن از انجام یک کار (یا انجام ندادن)بررسی کردن اینکه آیا چیزی درست یا بی نقص استاعمال تکراریجمع کردن یا ذخیر کردنقرار دادن اشیا در یک نظم خاصگفتن تکراری یک چیز به خودکسب اطمینان از دیگرانوسواس های عملی دیگر: برگه خودارزیابی وسواس ها و عادت های تکراری دستورالعمل: لطفن طی هفته ی آینده هر نوع وسواس یا عادت تکراری خود را یادداشت کنید. اگر دارای وسواس بدون عادت تکراری هستید، ستون "عادت تکراری" را خالی بگذارید. برعکس در مواردی که دارای عادت تکراری بدون وسواس هستید، ستون "وسواس" را خالی بگذارید. زمانی را که صرف عادت تکراری می کنید، یادداشت نمایید (یا اینکه وسواس ذهنی چقدر طول کشید و در آخرین ستون درجه ی ناراحتی خود را از صفر (بدون ناراحتی) تا ده (حداکثر ناراحتی) تعیین کنید. تاریخزمانوسواس ذهنیعادت تکراریزمان صرف شدهناراحتی (0 تا 10) ساختار جلسات دوم به بعد ساختار جلسات دوم تا اخرین جلسات درمان تقریبا مشابه است.اهداف درمانگر در این جلسات عبارت است از: _کمک به بیمار در انتخاب یک مشکل یا یکی از اهداف درمان و تمرکز بر ان _اشنایی بیشتر بیمار با مدل شناختی _کمک به بیمار در حل مشکلات و از بین بردن علایم بیماری با استفاده از فنون شناختی رفتاری _اموزش استفاده از فنون رفتاری و شناختی به بیمار _تقویت ارتباط درمانی _جمع اوری اطلاعات بیشتر در مورد بیمار و تکمیل مفهوم پردازی _ارزیابی پیشرفت درمان _پیشگیری از عود بیماری (بخصوص از جلسات میانی به بعد) -اماده کردن بیمار برای اختتام درمان برای رسیدن به این اهداف استفاده از ساختار زیر در جلسات توصیه می شود. بررسی مختصر هفته گذشته و خلق بیمار پل زدن به جلسه قبل تنظیم دستور جلسه مرور و بررسی تکالیف بیمار بحث در مورد موضوعات تعیین شده در دستور جلسه و تعیین کردن تکالیف برای این هفته خلاصه سازی و ارایه بازخورد(بک،جودیت اس،2002). جلسه دوم - آموزش آرمیدگی اهداف: 1. آموزش آرمیدگی تنفسی 2. آموزش آرمیدگی عضلانی 3. تکالیف درمانی مروری بر جلسه در ابتدای جلسه مراجع وارد اتاق مشاوره شد و سلام و احوال پرسی دقایقی صورت گرفت. سپس ارزیابی خلق مراجع باسوال : حال خودت رو در طول جلسه ی قبل تا کنون چگونه ارزیابی می کنی؟ از 0 تا 10 به حال غمگینت چند میدی؟ 10 خیلی غمگین و 0 نبود غم؟ سپس تکالیف جلسه قبل مورد بررسی قرار گرفت و در مورد آنها گفتگو گردید. مراجع اظهار داشت که تکالیف را به دلیل فوت پدربزرگش نتوانسته به خوبی انجام دهد، پس از ابراز همدردی در خصوص اهمیت و کاربرد تکالیف در درمان با مراجع گفتگو گردید و با توافق مراجع تکالیف در جلسه بررسی شدند و برگ خودارزیابی وسواس ها تکمیل گردید. از مزاجع خواسته شد تا اگر مشکل خاصی وجود داشته که تمایل دارد در مورد آن صحبت نماید. سپس در خصوص اهداف درمان گفتگو گردید که نیازی به تغییر آن ها وجود نداشت. در ادامه جلسه پس از بیان فلسفه و هدف آموزش آرمیدگی عضلانی و تنفسی، آموزش آن صورت گرفت و به صورت عملی در جلسه انجام شد. در پایان جلسه پس از گرفتن بازخورد جلسه از مراجع ، تکالیف ارائه گردید. انجام روزانه آرمیدگی عضلانی، تکنیک توقف افکارو جلوگیری از پاسخ در موقعیت های وسواس، و تصویر سازی ذهنی در طول ریلکسیشن و تکمیل فرم خوداریابی وسواس ها . تمرین های آرمیدگی تنفسی ساده و آرمیدگی عضلانی پیشرونده در ابتدای درمان به مراجع آموزش داده می شود. هدف از آموزش این تکنیک ها افزایش حس خود - کار آمدی مراجع در مواجهه با اضطراب است. البته، با وجودی که استفاده از آرمیدگی در مواجهه با اضطراب عمومی برای مراجع مفید است، تکنیک های آرمیدگی طی مواجهه سازی استفاده نمی شوند. در درمان OCD، هدف این است که مراجع در معرض اضطراب هایش قرار گیرد تا متوجه شود می تواند اضطراب را تحمل کند و اضطراب بدون تلاش ویژه ای بتدریج کاهش خواهد یافت. بنابراین، تمرین آرمیدگی طی مواجهه بازی مغایر با این هدف است. علاوه بر این، این خطر وجود دارد که آرمیدگی خود به عادت جدیدی بدل شود. آموزش آرام آموزی برای بیمار توضیح دهید برای آرامش بخشیدن به خود و کاهش تنش عضلانی و برانگیختگی بهتر است از تکنیک آرامسازی استفاده کند. در این تکنیک از روش منقبض و شل کردن عضلات مختلف بدن استفاده می شود تا تنش عضلانی تخلیه شده و فرد به آرامش دست پیدا کند. در طول آموزش آرام سازی، از دستورالعمل های ضبط شده روی کاست استفاده نکنید یا بیمار را در حالت درازکش بر روی کاناپه قرار ندهی. از بیمار بخواهید روی یک صندلی دسته دار راحت بنشیند. سپس ابتدا خود درمانگر نحوه سفت و شل کردن گروه های عضلانی مختلف را نشان می دهد (سرمشق دهی). همزمان، بیمار سفت و شل کردن عضلات را به تناوب انجام داده و درمانگر وارسی می کند که آیا تمرین به طور صحیح انجام می گیرد. معمولا عضلات باید حدود 5 ثانیه سفت نگه داشته شود و سپس 10 تا 15 ثانیه شل شود. از بیمار بخواهید قبل و بعد از آرامسازی، میزان برانگیختگی و تنش عضلانی خود را از صفر تا صد درجه بندی کند. بدین ترتیب بیمار می تواند متوجه میزان کاهش برانگیختگی و تنش عضلانی خود در نتیجه تمرین آرامسازی بشود. برگه خودارزیابی وسواس ها و عادت های تکراری دستورالعمل: لطفن طی هفته ی آینده هر نوع وسواس یا عادت تکراری خود را یادداشت کنید. اگر دارای وسواس بدون عادت تکراری هستید، ستون "عادت تکراری" را خالی بگذارید. برعکس در مواردی که دارای عادت تکراری بدون وسواس هستید، ستون "وسواس" را خالی بگذارید. زمانی را که صرف عادت تکراری می کنید، یادداشت نمایید (یا اینکه وسواس ذهنی چقدر طول کشید و در آخرین ستون درجه ی ناراحتی خود را از صفر (بدون ناراحتی) تا ده (حداکثر ناراحتی) تعیین کنید. تاریخزمانوسواس ذهنیعادت تکراریزمان صرف شدهناراحتی (0 تا 10) جلسه سوم - مواجهه و پیشگیری از پاسخ مختصری از جلسه در ابتدای جلسه مراجع وارد اتاق مشاوره شد و سلام و احوال پرسی دقایقی صورت گرفت. سپس ارزیابی خلق مراجع صورت گرفت. سپس تکالیف جلسه قبل مورد بررسی قرار گرفت و در مورد آنها گفتگو گردید از مزاجع خواسته شد تا اگر مشکل خاصی وجود داشته که تمایل دارد در مورد آن صحبت نماید. سپس در خصوص اهداف درمان گفتگو گردید. در ادامه جلسه در خصوص مفاهیم مواجهه با افکار وسواسی و پیشگیری از پاسخ و مواجهه با موقعیت های اجتنابی و پیشگیری از پاسخ توضیح داده شد و به صورت کاربردی توضیح داده شد. در پایان جلسه پس از گرفتن بازخورد جلسه از مراجع ، تکالیف کاربرگ افکار وسواسی و کار برگ سلسله مراتب موقعیت های اجتنابی ارائه گردید. اهداف: 1. مواجهه با افکار وسواسی و پیشگیری از پاسخ 2. مواجهه با موقعیت های اجتنابی و پیشگیری از پاسخ وسایل مورد نیاز: ١. کاربرگ افکار وسواسی ٢. کار برگ سلسله مراتب موقعیت های اجتنابی مروری بر جلسه مواجهه و پیشگیری از پاسخ یک تکنیک رفتاری است که سال هاست با موفقیت در درمان وسواس مورد استفاده قرار می گیرد. هدف از مواجهه سازی و پاسخ پیشگیرانه عبارتست از شکستن چرخه ی شرطی سازی که این اختلال را تداوم می بخشد. دقیقا مثل فردی که فوبیای سگ دارد و لازم است برای کاهش ارتباط بین سگ و ترس مکر را در معرض سگ قرار گیرد، فرد مبتلا به OCD نیز باید در معرض افکار وسواسی خود قرار گیرد. اگر مواجهه سازی به اندازه ی کافی به درازا بکشد، اضطراب مراجع کاهش خواهد یافت و او متوجه خواهد شد که بدون اجتناب قادر به تحمل افکار وسواسی خود خواهد بود. در غیر این صورت، او به منظور مدیریت اضطراب خود در حین مواجهه ، از عبارت های تکراری به عنوان یک عادت تکراری برای مقابله با اضطراب ایجاد شده استفاده خواهد کرد. مواجهه سازی و پاسخ پیشگیرانه هیچکدام به تنهایی موثر نیستند. به عبارت دیگر اثر بخشی این دو وقتی نمود می یابد که هر دو در کنار هم استفاده شوند. در این جلسه، ابتدا باید یک فهرست سلسله مراتب افکار وسواسی و موقعیت های اجتنابی تهیه شده و سپس کار مواجهه از افکار و موقعیت های اجتنابی که اضطراب کمتری برمی انگیزد شروع کرده و در عین حال به بیمار آموزش دهید تا از انجام عادات تکراری ذهنی و یا عملی برای کاهش اضطرابی که تجربه می کند، اجتناب کند. نکته مهمی که باد بخاطر داشته باشید آن است که زمان ختم جلسه درمان مهم است، اگر رویارویی با محرک اضطراب انگیز قبل از موعد مناسب قطع شود، و بیمار اضطراب داشته باشد، احتمالا ترس بیمار نه تنها کم می شود بلکه افزایش می یابد. معمولا الگو سازی در اوایل درمان به منظور تسهیل مواجهه مفید است. برای این کار ابتدا خود شما رفتار مواجهه را الگوسازی کنید و پس از آن از بیمار بخواهید این کار را انجام دهد. برای مثال قبل از اینکه از بیمار بخواهید دست خود را با یک ماده ی ترس آور، آلوده کند، خودشما اول این کار را انجام دهید. این کار مراجع را ترغیب می کند مواجهه را انجام دهد. با این وجود، لازم است الگوسازی هر چه زودتر قطع شود چرا که می تواند اضطراب مراجع را کاهش دهد و در نتیجه مانع از یک مواجهه سازی کامل گردد. مواجهه و پیشگیری از پاسخ را ابتدا در جلسات انجام دهید و سپس از مراجع بخواهید تا آن را به عنوان تکلیف منزل انجام دهد. 1. معرفی موضوع و هدف جلسه اصول مواجهه سازی و جلوگیری از پاسخ ممکن است غیر منطقی و عجیب به نظر برسد. در واقع درمانگر از مراجع انجام کارهایی را می خواهد که بسیار ترس آورند و گمان می رود که منجر به بروز فاجعه ای شوند. اولین قدم برای اجرای این تکنیک و پیشگیری از قطع ناگهانی درمان آماده کردن مناسب مراجع است. به این منظور باید مفهوم سازی شناختی- رفتاری OCD و همچنین منطق استفاده از تکنیک مواجهه و پیشگیری از پاسخ برای مراجع توضیح داده شود تا وی آمادگی انجام این کار را پیدا کند. برای وی توضیح دهید هدف از مواجهه، ضعیف کردن ارتباط بین افکار وسواسی و ناراحتی هیجانی است و بدین ترتیب بیمار می تواند بدون احساس ناراحتی، افکار خود را تحمل کند. مراجع باید متوجه این موضوع شود که اگر به خود اجازه دهد که به این افکار فکر کند بدون آنکه تلاش کند از آنها اجتناب کرده یا با عادت های تکراری آنها را خنثی کند، اضطراب بتدریج کاهش خواهد یافت. در نهایت وقتی بیمار متوجه می شود اضطراب های او که به افکار وسواسی اش ربط دارد و بدون استفاده از رفتارهای وسواسی کاهش می یابد، اغلب قادر به کنار گذاشتن اینگونه رفتارها خواهد شد . تاکید کنید درمانگر در کنار شماست به شما کمک می کند بتدریج با چیزهایی که برایتان بسیار ترس آورند مواجهه شوید. این مواجهه تا وقتی که خودتان مطمئن نیستید که بدون وسواس های عملی می توانید آنها را مدیریت کنید ادامه می یابد. همچنین بیان شواهد تحقیقی که نشان از موثر بودن این تکنیک دارد، موثر است. 2. تهیه فهرست سلسله مراتب افکار وسواسی اولین گام برای مواجهه، تهیه یک فهرست سلسله مراتبی از افکار وسواسی است. کاربرگ افکار وسواسی که در پیوست آمده، می تواند در تهیه فهرست سلسله مراتبی افکار وسواسی، کمک کننده باشد. برای این منظور از بیمار بخواهید فهرستی از افکار وسواسی خود را مطرح و به هر کدام از آنها بر اساس اینکه چقدر ناخوشایند یا اضطراب آور هستند از 1 تا 100 یک شماره بدهد. سپس افکار وسواسی را بر اساس درجه اضطرابی که ایجاد می کند، رتبه بندی کند. در این سلسله مراتب، افکاری که نمره کمتری قرار می گیرند در بالای سلسله مراتب و افکار اضطراب آور در پایین قرار می گیرند. فهرست سلسله مراتبی دوم شامل موقعیت هایی است که مراجع از آنها اجتناب می کند. برای این منظور از کار برگ اسله مراتب موقعیت های اجتنابی استفاده کنید. ٣. مواجهه بعد از تهیه سلسله مراتب افکار وسواسی و موقعیت های اجتنابی باید مواجهه انجام شود. توجه داشته باشید که در برخی از مراجعان، فهرست سلسله مراتبی افکار وسواسی بصورت روشنی از موقعیت های اجتنابی متمایز است. در اینگونه موارد، لازم است مواجه سازی با افکار وسواسی شروع شود و در ادامه موقعیت های اجتنابی نیز اضافه شود. برای برخی دیگر از مراجعان، ممکن است تمایز بین ترس های وسواسی و موقعیت هایی که این ترس ها را بر می انگیزد دشوار باشد. برای مثال، ممکن است مراجعی از ابتلا به آنفولانزا بترسد و به همین خاطر از رفتن به محل های عمومی نظیر بقالی سرکوچه نیز اجتناب کند. مواجهه، برای این فرد به این صورت است که به بقالی رفته و شروع به خرید کند. اطمینان از وجود ویروس آنفولانزا در همه جا، ماشه چکان ترس از آلودگی مراجع است و بنابراین، مواجهه با موقعیت و مواجهه با افکار وسواسی، همزمان رخ می دهد. در هر حال، وقتی فهرست سلسله مراتبی تهیه شد، مواجه سازی شروع می شود. مراجع در ابتدا با حضور درمانگر باید در معرض موردی قرار گیرد که در فهرست مربوطه پایین ترین جایگاه را دارد. این مواجه سازی می تواند در اتاق درمان با موقعیت واقعی انجام گیرد. طی مواجهه ، از مراجع بخواهید هر پنج دقیقه یک بار اضطراب خود را بر روی مقیاس صفر تا پنج درجه بندی کند. مواجهه باید تا وقتی که اضطراب مراجع کاهش نیافته است ادامه پیدا کند. مطلوب آن است که اضطراب به نصف کاهش یابد. همانطوریکه گفته شد، از آنجایی که ممکن است طی مواجهه اولیه نیاز به زمان طولانی باشد تا در مراجع خوگیری ایجاد شود، لازم است جلسات اولیه مواجهه، 90 دقیقه در نظر گرفته شود. در ادامه، این تکلیف منزل را برای مراجع تعیین کنید که هر روز مواجهه را تکرار کند تا اینکه اضطراب به حداقل ممکن کاهش یابد. بعد از اینکه مراجع بر اولین مورد فهرست سلسله مراتبی تسلط لازم را پیدا کرد، مواجه سازی با مورد بعدی آغاز می شود. از طریق مواجهه واقعی براحتی می توان به وسواس های ذهنی دیگر پرداخت. وقتی که مراجع از آلودگی و یا فراموش کردن انجام کاری نظیر قفل کردن در می ترسد، مواجهه واقعی موثر خواهد بود. در اینگونه موارد، باید مراجع را با موقعیت ترس آور نظیر استفاده از توالت های عمومی یا از خانه بیرون آمدن بدون وسواس اینکه در را قفل کرده است یا خیر) مواجهه کنید. با این روش، ترس های وسواسی مراجع به شکل موثری فعال می شود. با این وجود لازم است در تمامی موارد در طی درمان از هر دو نوع مواجهه ذهنی و واقعی استفاده شود چرا که بهترین نتایج را به دنبال خواهد داشت. مراجعانی که ترس های وسواسی شان فقط با تصویر سازی ذهنی فعال می شود، لازم است ترغیب شوند که مواجهه واقعی را در موقعیت هایی که از آنها اجتناب می کنند، انجام دهند. این مواجهه، ترس های وسواسی آنها را بر می انگیزاند. مراجعانی را که ترس هایشان با مواجهه واقعی فعال می شود، ترغیب کنید بدترین ترس هایی که ممکن است به دنبال آن عمل فعال شوند را به ذهن آورند. برای مثال، از خانمی که مواجهه وی شامل ترک خانه بدون وارسی کردن در است، بخواهید تصور کند دزدی وارد خانه اش شده است و دارایی های با ارزشش را ربوده و خانه اش را به آتش کشیده و در ادامه همسرش او را به خاطر این فاجعه سرزنش کرده و از او طلاق می گیرد. دو موضوع جنبی در رابطه با مواجهه سازی در مراجعان مبتلا قابل توجه است. اول اینکه، مواجهه عموما باید بیشتر از آن چیزی باشد که فرد در زندگی روزمره خود انجام می دهد. برای مثال، از فردی که می ترسد از طریق روزنامه آلوده شود، خواسته می شود نه تنها روزنامه را بخواند بلکه آنرا به لباس های خود نیز بکشد. دوم اینکه درمانگر باید از اطمینان بخشی به مراجع در حین مواجهه اجتناب کند. در بسیاری از مراجعان ، اطمینان یابی یکی از راه های مدیریت اضطراب است و شکلی از خنثی سازی را تشکیل می دهد. علاوه بر این مهم است بتدریج که درمان پیش می رود خود مراجع، موظف شود تا تمرین های مواجهه را طراحی و اجرا کند. این کار تمایل او را به کاهش اضطراب از طریق واگذاری مسوولیت به درمانگر خنثی می کند. 4. جلوگیری از پاسخ وقتی مواجهه شروع شد لازم است انجام عادت های تکراری متوقف شود. بنابراین، نه تنها باید مانع از خنثی سازی در حین جلسات مواجهه شوید بلکه لازم است انجام عادات تکراری نیز باز داری شود. در غیر اینصورت ممکن است مراجع بواسطه ی انجام عادت های تکراری بعد از مواجه سازی، اضطراب حاصل از مواجهه را تحمل کند. به این منظور می توانید پیش از شروع مواجهه رسمی، به بیمار آموزش دهید تا با انجام رفتارهایی که مانع از انجام عادات تکراری در حین مواجهه می شود، او را آماده ی جلوگیری از پاسخ کنید. مفیدترین تکنیک ها عبارت است از: 1) انجام بسیار آهسته ی یک عادت تکراری (که با شدت آن عادت رفتاری تداخل می کند) 2) تکرار یک فعالیت به دفعات غیر معمول (برای مثال اگر مراجع همیشه چهار بار کاری را تکرار می کند، از او خواسته می شود که دو بار این کار را انجام دهد) 3) به تعویق انداختن یک عادت تکراری - طی به تعویق انداختن، مراجع در ابتدا انجام آن عادت تکراری را تا یک دقیقه به تعویق می اندازد و بتدریج زمان به تعویق انداختن را تا چند ساعت افزایش می دهد. بعد از سپری شدن یک زمان مشخص، از مراجع خواسته می شود که با آن عادت تکراری را انجام دهد و یا مجددا آن را به تعویق اندازد. بسیاری از مراجعان وقتی متوجه می شوند اگر در برابر تکانه های اولیه ی خنثی کردن مقاومت کنند، تمایل به انجام آن کاهش خواهد یافت، متعجب می شوند. لازم است مراجع ترغیب شود که با تمرین و تجربه تکنیک هایی را پیدا کند که بهترین نتیجه را برای او دارد. روش ایده آل برای جلوگیری از پاسخ این است که مراجع به شکل ناگهانی به ترک عادت تکراری بپردازد (برای مثال مراجع تمام رفتارهای خنثی سازی را در ابتدای مرحله ی مواجه سازی درمان قطع کند). اگر مقدمات کار بخوبی مهیا شود، برخی از مراجعان با آن موافقت خواهند کرد. با این وجود، برای بسیاری از مراجعان ضروری است که عادت های تکراری بتدریج حذف شوند. این کار را باید به این شکل انجام دهید که بیمار را آموزش دهید تا عادت های تکراری مربوط به وسواس هایی که طی مواجهه در معرض آنها قرار گرفته است، متوقف کند ولی کماکان می تواند به خنثی کردن موارد رده بالاتر فهرست سلسله مراتب ادامه دهد. گاهی خنثی سازی و یا انجام عادات تکراری به شکل ظریفی انجام می شود. این پدیده در بین مراجعان رایج است. برای مثال، ممکن است حواس خود را از سرنخ های مواجهه پرت کنند؛ ممکن است عادت های تکراری ذهنی نا آشکاری را دنبال کنند؛ یا به خود این وعده را دهند که بعدا این کارهای خود را خنثی کنند. بهترین روش برای کشف این روش ها این است که از مراجع بخواهید تا به سطح ناراحتی خود در طی مواجهه توجه کند. در صورتی که مراجع نتوانست اضطراب معناداری را تجربه کند، لازم است هر گونه عملی که ممکن است برای کاهش احساس اضطراب انجام داده باشد، بررسی شود. در ادامه باید نیاز به مواجهه کامل تذکر داده شود. در برخی از موارد، ضروری است که به منظور تداوم آهسته تر مواجهه و کنار گذاشتن اجتناب های نا آشکار، با مراجع قرار داد بسته شود. 5. مقابله با لغزش در جلوگیری از پاسخ در طی درمان، پدیده رایجی است که مراجع در جلوگیری از پاسخ لغزش هایی داشته باشد. لازم است مراجع تمامی عادت های تکراری خود را ثبت کند و درمانگر ب هر گونه لغزش را در جلسه مورد بررسی قرار دهد. لازم است دلایل یک لغزش روشن شود که می تواند شامل افکار مراجع (برای مثال نمی توانم اضطراب را تحمل کنم" یا "انجام جزئی یک عادت تکراری مشکلی ایجاد نمی کند") باشد. در ادامه لازم است سود و زیان حاصل از انجام یک عادت تکراری بررسی شود. معمولا در طی زمان، مراجعان متوجه می شوند که خنثی سازی، افکار وسواسی را افزایش می دهد حال آنکه جلوگیری از پاسخ، در عمل، افکار وسواسی را کاهش می دهد. در برخی از موارد، آموزش اعضا خانواده موثر خواهد بود. در این آموزش از اعضای خانواده خواسته می شود تا به بیمار فواید صرف نظر کردن از انجام عادات تکراری را یادآوری کنند. علاوه براین باید به خانواده تاکید شود از کمک به مراجع در جهت انجام عادت های تکراری امتناع کرده و از اطمینان بخشی نیز خودداری کنند. 6. مقابله با قطع ناگهانی درمان گاهی اوقات مراجع بعد از اینکه مراجع مواجهه و جلوگیری از پاسخ را به اندازه ی کافی و به منظور دریافت آرامش انجام داد و پیش از اینکه فهرست سلسله مراتبی مواجهه را به پایان برساند، به طور ناگهانی درمان را قطع می کند. به نظر می رسد که در اینگونه مواقع ناراحتی شدیدی که مراجع را وادار به دریافت درمان کرده است، فروکش نموده، ولی ترس های همراه با بالاترین موقعیت های فهرست سلسله مراتبی هنوز وجود دارد. هشدار دادن به مراجع در رابطه با خطرات حاصل از قطع ناگهانی درمان و آگاه کردن آنها در رابطه با اینکه بر اساس یافته های حاصل از پژوهش ها، مراجعانی که علایم اصلی شان رفع نشده است در معرض خطر بالای عود قرار دارند، می تواند کمک کننده باشد. اگر مراجع ناگهان حضور در جلسات درمانی را قطع کرد، مهم است که با او تماس گرفته شود و ترس هایش مورد بحث قرار گیرد. اگر مراجع، مراجعه نکرد، لازم است این پیغام به وی منتقل شود که هر موقع که تمایل به ادامه ی درمان داشته باشد، درمانگر در دسترس خواهد بود. تجربه بالینی دال بر آن است که بعد از پایان ناگهانی درمان برخی از مراجعان به درمان بر خواهند گشت چرا که با عود مواجه شده اند. در چنین شرایطی ممکن است اینگونه مراجعان انگیزه تمام کردن درمان را پیدا کرده باشند. 7. تکلیف منزل از مراجع بخواهید تا براساس سلسله مراتب افکار وسواسی و موقعیت های اجتنابی، تمرین مواجهه و پیشگیری از پاسخ را انجام دهد. تاکید کنید کار را با افکار و یا موقعیتی شروع کند که یک رتبه بالاتر از موردی است که در جلسه انجام شده است و یا حتی دقیقا همان فکر و یا موقعیتی را که در جلسه روی آن کار شده بود، تکرار کنند. معمولا در انجام تکالیف منزل، عدم پیروی از جلوگیری از پاسخ رایج است. بنابراین، لازم است مراجع ترغیب شود هرنوع خنثی سازی را که طی هفته انجام داده است، در جلسه بعد مطرح کند. شما باید با این موارد به شکلی غیر قضاوتی و به عنوان یک موقعیت یادگیری برخورد کنید. همچنین می توانید سود و زیان حاصل از خنثی سازی و نیز افکار خود آیندی را که منجر به اینگونه خطاها شده است، بررسی کنید. اگر مراجع به تکرار خنثی سازی ادامه می دهد، اعضاء خانواده ی او می توانند به منظور یادآوری نیاز به کنار گذاشتن عادت های تکراری و ثبت هر گونه عادت تکراری مراجع، فرآیند درمان را تسهیل کنند. برای افراد مبتلا به OCD شدید که قادر به استفاده از جلوگیری از پاسخ نیستند، شاید درمان بستری گزینه ی مناسب تری باشد. در صورتیکه مراجع اصلا تکلیف مواجهه و پیشگیری از پاسخ را انجام نمی دهد، لازم است ترس های وی مورد بررسی قرار گیرد و ترغیب شود نتایج انجام دادن یا اجتناب از مواجهه را بازگو کند. جلسه چهارم - مواجهه و پیشگیری از پاسخ مختصری از جلسه در ابتدای جلسه مراجع وارد اتاق مشاوره شد و سلام و احوال پرسی دقایقی صورت گرفت. سپس ارزیابی خلق مراجع صورت گرفت. سپس تکالیف جلسه قبل مورد بررسی قرار گرفت و در مورد آنها گفتگو گردید از مزاجع خواسته شد تا اگر مشکل خاصی وجود داشته که تمایل دارد در مورد آن صحبت نماید. سپس در خصوص اهداف درمان گفتگو گردید. در ادامه جلسه در خصوص مفاهیم مواجهه با افکار وسواسی و پیشگیری از پاسخ و مواجهه با موقعیت های اجتنابی و پیشگیری از پاسخ توضیح داده شد و به صورت کاربردی توضیح داده شد. در پایان جلسه پس از گرفتن بازخورد جلسه از مراجع ، تکالیف کاربرگ افکار وسواسی و کار برگ سلسله مراتب موقعیت های اجتنابی ارائه گردید. اهداف: 1. مواجهه با افکار وسواسی و پیشگیری از پاسخ 2. مواجهه با موقعیت های اجتنابی و پیشگیری از پاسخ وسایل مورد نیاز: ١. کاربرگ افکار وسواسی ٢. کار برگ سلسله مراتب موقعیت های اجتنابی مروری بر جلسه همانطور که ذکر شد مواجهه و پیشگیری از پاسخ یک تکنیک رفتاری بسیار موثر برای درمان وسواس است. ولی برای اینکه این تکنیک موثر واقع شود بیمار باید چندین بار در معرض افکار وسواسی و موقعیت های اجتنابی قرار بگیرد و سپس مواجهه و پیشگیری از پاسخ انجام شود. بنابراین، در این جلسه نیز از فهرست سلسله مراتب افکار وسواسی و موقعیت های اجتنابی یک موقعیت را یک رتبه بالاتر از موردی است که در جلسه قبل و یا تکلیف منزل انجام شده، انتخاب کرده و دقیقا همان کارهایی را که در جلسه قبل ذکر شده برای مواجهه بیمار با آن موقعیت و پیشگیری از پاسخ انجام دهید. تکلیف منزل از مراجع بخواهید تا براساس سلسله مراتب افکار وسواسی و موقعیت های اجتنابی، تمرین مواجهه و پیشگیری از پاسخ را انجام دهد. دوباره تاکید کنید کار را با افکار و یا موقعیتی شروع کند که یک رتبه بالاتر از موردی است که در جلسه انجام شده است و یا حتی دقیقا همان فکر و یا موقعیتی را که در جلسه روی آن کار شده بود، تکرار کنند. جلسه پنجم - باز سازی شناختی مختصری از جلسه در ابتدای جلسه مراجع وارد اتاق مشاوره شد و سلام و احوال پرسی دقایقی صورت گرفت. سپس ارزیابی خلق مراجع صورت گرفت. سپس تکالیف جلسه قبل مورد بررسی قرار گرفت و در مورد آنها گفتگو گردید از مزاجع خواسته شد تا اگر مشکل خاصی وجود داشته که تمایل دارد در مورد آن صحبت نماید. سپس در خصوص اهداف درمان گفتگو گردید و دستور جلسه بر اساس اهداف درمانی و مشکلات جاری با همکاری مراجع تعیین شد. در ادامه جلسه در خصوص مفاهیم شناسایی باورهای مربوط به وسواس ها و اجبارها، باز سازی شناختی باورهای مرتبط با وسواس ها و اجبارها، آموزش تکنیک های مقابله با استرس توضیح داده شد و به صورت کاربردی توضیح داده شد. در پایان جلسه پس از گرفتن بازخورد جلسه از مراجع ، تکالیف کاربرگ افکار خود آیند و مفروضه های ناسازگار شایع ارائه گردید. اهداف: 1. شناسایی باورهای مربوط به وسواس ها و اجبارها 2. باز سازی شناختی باورهای مرتبط با وسواس ها و اجبارها ٣. آموزش تکنیک های مقابله با استرس وسایل مورد نیاز: 1. برگه افکار خود آیند و مفروضه های ناسازگار شایع 2. راهنمای مداخله مختصر در افسردگی مروری بر جلسه بازسازی شناختی، باورهای مراجع در رابطه با وسواس های ذهنی و عملی را هدف قرار می دهد. باز سازی شناختی با تعدیل شایع ترین مفروضه های مرتبط با این اختلال یعنی خطر و مسوولیت پذیری، به مراجع کمک می کند که متوجه شود افکار وسواسی تهدیدی محسوب نمی شوند و نیاز به اقدامی ندارند. برای این منظور ابتدا افکار خودآیند منفی و مفروضه هایی که پشت افکار وسواسی قرار دارند، شناسایی شده و سپس مراجع ترغیب می شود افکار منطقی تری را جایگزین آن کند. بدین ترتیب مراجع به جای خطرناک در نظر گرفتن این افکار ، نتیجه می گیرد که این افکار با وجودیکه ناخوشایند هستند -ربطی به عمل و رفتار ندارند و لذا متوجه می شود که تلاش برای کنترل کردن آنها غیر ضروری و بی حاصل است. علاوه بر این، در انتهای درمان می توانید تکنیک های شناختی را به بیمار آموزش دهید تا با استفاده از آن با عوامل استرس زای زندگی که می توانند علایم OCD را بدتر کنند، مقابله کند. ١. معرفی موضوع و هدف جلسه برای مراجع توضیح دهید هدف این جلسه شناخت و اصلاح باورهایی است که پشت افکار وسواسی و عادات تکراری وی قرار دارند. سپس ادامه دهید در واقع، 90 درصد از افرادی عادی، افکار مزاحمی را شبیه به افکار مزاحمی که مبتلایان به OCD تجربه می کنند گزارش می کنند، ولی آنچه که افراد OCD را مجزا می کند ارزیابی آنها از افکار است. افراد مبتلا به این اختلال ارزیابی بیش از حدی در 4 زمینه احتمال وقوع حوادث منفی، آسیب حاصل از اتفاقات، میزان مسئولیت پذیری آنها در بروز حوادث و پیامدهای حاصل از مسوولیت پذیری دارند. به عبارت دیگر، مبتلایان به OCD دارای طرحواره ی اغراق آمیز ترس و مسوولیت پذیری هستند. این طرحواره ها و مفروضه های همراه با آن منجر به افکار خودآیندی می شود که اضطراب و رفتارهای وسواسی را فعال می کند. بخش مسوولیت پذیری اهمیت زیادی در وسواس دارد و برخی از محققان معتقدند اگر این بعد وجود نداشته باشد، افراد احتمالا سایر اختلالات اضطرابی را نشان خواهند داد. سپس اضافه کنید بازسازی شناختی و آزمایش های رفتاری می تواند این تحریفات شناختی را که عمدتا حول و حوش دو مضمون اصلی "خطر" و "مسوولیت" می چرخد، تضعیف کرده و از این طریق اضطراب فرد را کاهش دهد. 2. شناسایی انواع تحریف های شناختی شایع برای بیمار توضیح دهید تحریفات شناختی در اختلال وسواس، عموما خود را به دو شکل افکار خودآیند منفی و مفروضه های ناسازگار نشان می دهند که برای مقابله با آنها ابتدا باید با آنها آشنا شوند. سپس برگه افکار خود آیند و مفروضه های ناسازگار در اختلال وسواسی جبری را به بیمار بدهید تا از روی آن شایع ترین مواردی را که در مورد او صدق می کند، علامت بزند. ٣. مقابله با تحریفات شناختی در گام دوم، انواع افکار خود آیند و مفروضه های مربوط به خطر و مسئولیت را با تکنیک های شناختی و رفتاری به چالش بکشید. مفروضه های مربوط به خطرناک بودن افکار وسواسی به چند شکل به چالش کشیده می شود. 1) بیمار را آگاه کنید که اکثریت قابل توجهی از افراد، افکاری شبیه به افکار افراد وسواسی را تجربه می کنند و بروز اینگونه افکار مزاحم می تواند تعدیل شود. 2) فواید احتمالی برخی از افکار مزاحم (نظیر ایده های خلاقانه، یا تخیلات لذتبخش) و مشکلات حاصل از جلوگیری کردن از برخی از آنها را مورد بحث قرار دهید. 3) ترس از وقوع فاجعه اینگونه قابل چالش است که مراجع ارزیابی خود را از وقوع آن خطر را با احتمال محقق شدن واقعی آن مقایسه کند. برای مثال، از مراجعی که در ابتدا می گوید احتمال تصادف با عابر پیاده حین رانندگی به سمت محل کار 70 درصد است، بپرسید که آیا هفت نفر از هر ده نفر هر روز صبح تصادف می کنند. همچنین وقتی مراجعان در رابطه با نرخ پایه بروز حوادثی نظیر سقوط هواپیما اطلاعاتی ندارند، می توان از آنها خواست که در رابطه با اینگونه اطلاعات، تحقیق کنند. برای مثال از مراجع بخواهید اول - فهرست احتمال هر یک از مراحلی را که منجر به یک پیامد ترس آور می شوند تهیه کند و دوماحتمال کلی مربوط را محاسبه کند. برای مثال اگر بین روشن گذاشتن یکی از چراغ ها در خانه و آتش سوزی شش مرحله وجود دارد (گرم شدن سیم برق چراغ، آتش گرفتن سیم برق چراغ، افتادن آتش بر روی فرش، انتقال آتش از یک اتاق به اتاق های دیگر، متوجه نشدن همسایه ها، نیامدن به موقع آتش نشانی و ...) و احتمال بروز هر کدام از این مراحل یک دهم باشد، احتمال کلی یک در میلیون خواهد بود. 4) به منظور به چالش کشیدن مفروضه های مسوولیت پذیری نیز می توان از تکنیک های موثری سود جست. برای مثال، می توان از مراجع خواست دایره ای را در نظر بگیرد که در این دایره سهم مسوولیت همه ی عوامل نشان داده شود. اگر مراجع خود را در راس قرار دهد، متوجه خواهد شد که بخش کوچکی از این دایره برای دیگران باقی مانده است. تکنیک معیار دوگانه نیز می تواند قابل استفاده باشد. برای مثال، اگر وسواس ذهنی مراجع این است که بعد از بگومگو با نامزدش، او (نامزد) تصادف کرده و از دنیا خواهد رفت، درمانگر از او می پرسد که اگر دوستی داشته باشی که همین افکار را داشته باشد به او چه خواهی گفت. 5) آزمایش های رفتاری نیز سودمند خواهد بود. برای مثال اگر بیمار می ترسد افکار وسواسی اش منجر به فاجعه شده یا به انجام رفتار نامقبولی دست بزند، از او بخواهید این قضیه را آزمایش کند که آیا به صرف فکر کردن در مورد موضوعی، آن موضوع اتفاق خواهد افتاد یا خیر. برای مثال "فکر کنید که همین الآن خواهید مرد" و سپس سوال کنید آیا این اتفاق افتاد؟ علاوه بر این می توان از مراجع خواست تا تلاش کند برخی روزها از افکار وسواسی خود اجتناب کرده و آنها را خنثی کند؛ به خود اجازه دهد که فکر کند دیگران اینگونه فکر می کنند و به ثبت کردن این موضوع بپردازد که چند وقت به چند وقت دارای این افکار است و در روزهای مختلف چقدر احساس ناراحتی می کند. این روش عموما موجب می شود که مراجع متوجه شود اجتناب و خنثی سازی در عمل منجر به بدتر شدن وسواس های وی می شود. یک شکل از رفتارهای وسواسی که اغلب نادیده گرفته می شود، درخواست مکرر برای احساس اطمینان است. گر چه هر نوع درخواست اطلاعات با اطمینان، رفتار وسواسی نیست، ولی اگر این چنین درخواست هایی، کلیشه ای و تکراری شود، ماهیت وسواسی پیدا کرده و باید درمان شوند. بیماران اغلب بر فرد خاصی نظیر همسر، یکی از والدین یا دوست صمیمی برای طلب اطمینان تکیه می کنند. دو راه اصلی برای مقابله با این رفتار وجود دارد: اول به بیمار آمموزش دهید از کسی در خواست اطمینان نکند و دوم - فردی را که چنین اطمینانی را برای بیمار فراهم می کند، آموزش دید تا دیگر این کار را انجام ندهد. برای مثال، اگر خانمی دلواپس آلودگی غذا است و رفتار وسواسی کسب اطمینان را با سوالات مکرر از همسرش در مورد آلودگی مواد متنوع و مختلف نشان می دهد، همسرش باید اگر وی درخواست اطمینان کرد، اینطور پاسخ دهد: " فکر می کنم دوباره به دنبال اطمینان گرفتن هستی. چون تو را دوست دارم و می خواهم کمک کنم که بهتر شوی، به سوالت پاسخ نخواهم داد". جلسه ششم- پیشگیری از عود مختصری از جلسه جلسه ششم به عنوان جلسه پایانی از جلسات درمانی بر پیشگیری از عود تمرکز می شود. در ابتدای جلسه مراجع وارد اتاق مشاوره شد و سلام و احوال پرسی دقایقی صورت گرفت. از مراجع خواسته شد تا آنچه از جلسات اول تا کنون و تکنیک ها و تمرین هایی که انجام شده به یاد می آورد به صورت خلاصه بیان نماید و در مورد آن ها گفتگو گردید، به منظور آماده سازی مراجع برای ختم درمان و پیشگیری از عود، از او خواسته شد تا نظر خود را در خصوص پایان جلسات درمانی و ختم درمان بیان نمایند و اطمینان لازم در خصوص امکان ادامه جلسات در صورت نیاز مراجعین پس از پایان جلسات داده شد و در خصوص لزوم پیگیری های بعد درمان نیز شرح داده شد .. سپس ارزیابی خلق مراجع صورت گرفت. سپس تکالیف جلسه قبل مورد بررسی قرار گرفت و در مورد آنها گفتگو گردید از مزاجع خواسته شد تا اگر مشکل خاصی وجود داشته که تمایل دارد در مورد آن صحبت نماید. سپس در خصوص اهداف درمان گفتگو گردید و دستور جلسه بر اساس اهداف درمانی و مشکلات جاری با همکاری مراجع تعیین شد. در ادامه جلسه در خصوص مفاهیم مقابله با استرس گفتگو شد و به صورت کاربردی توضیح داده شد. در پایان جلسه پس از گرفتن بازخورد جلسه از مراجع ، از او خواسته می شود تا مفاهیم جلسات درمانی تا کنون را در منزل مرور نماید به او توضیح داده شد که هدف تسهیل پسرفت اختلال و آموزش به گونه ای است که هر فردی بتواند درمانگر خودش باشد و قرار نیست که طی درمان ، تمام مشکلات وی برطرف شود. و نیاز است تا یک ماه بعد به منظور پیگیری جلسات و بررسی مشکلات مراجعه نماید و در صورت نیاز فوری به مراجعه با مرکز مشاوره در تماس باشد. اهداف: 1. مقابله با استرس وسایل مورد نیاز : 2. راهنمای آموزش مقابله با استرس ها مروری بر جلسه به منظور پیشگیری از عود، مهم است که پیش از پایان درمان به مراجع کمک شود منابع احتمالی استرس هایی را که می توانند منجر به عود شوند، پیش بینی کند. وقتی عوامل استرس زای احتمالی شناسایی شدند، راه های مقابله با آنها را آموزش دهید. این کار دو فایده دارد: اول - به مراجع ابزاری می دهد که در اینگونه موقعیت ها از آن استفاده کند؛ و دوم- به آنها کمک می کند که بازگشت موقتی علایم را به عنوان حوادث طبیعی در نظر بگیرند و بدین ترتیب متوجه شوند که اینگونه موقعیت ها نه تنها دال بر شکست در درمان نیست بلکه امکانی را فراهم می کند تا مهارت های فرا گرفته شده تمرین شوند. علاوه بر این مهم است با هرگونه عامل استرس زایی که ممکن است به کاهش علایم OCD نظیر نیاز به زمان اضافه یا تعارض های خانوادگی که پشت علایم OCD قرار گرفته اند مقابله لازم صورت گیرد. در نهایت، خاطر نشان کنید در صورت لزوم می تواند در جلسات تقویتی شرکت کند. آموزش مقابله با استرس ها در بسیاری از موارد استرس یک عامل آشکار ساز است. بنابراین شناخت استرس ها و مقابله موثر با آن ها یک استراتژی موثر برای پیشگیری از عود مشکلات است. برای بیمار نقش استرس ها را در بروز وسواس توضیح داده و بگویید همه ما زمان های سخت و دشواری در زندگیمان داریم و البته این زمان ها برای برخی از ما بیشتر از دیگران است. برای کسانی که سابقه وسواس دارند و یا تازه از آن بهبود یافته اند، زمان های پراسترس ممکن است یک عامل خطر برای عود باشد. راه حل، اجتناب از همه استرس ها نیست و هیچ کس نمی تواند این کار را انجام دهد، بلکه داشتن برنامه ای از قبل برای مدیریت آن است که موثر می باشد. سپس از وی بخواهید تا خوب فکر کنند و ببیند آیا قبل از افسردگی استرس خاصی را تجربه کرده است؟ اگر پاسخ بله است، آن استرس چه بوده است و چه واکنشی به آن نشان داده است. سپس اضافه کنید استرس ها انواع مختلفی دارند مانند بیکاری، دعوای شدید زناشویی، بیماری خود یا اعضای خانواده، مرگ یکی از افراد نزدیک و غیره. برخی حوادث همیشه برای شما تنش زاست و مثلا می دانید که ماه دیگر سر می رسد. مثل امتحانات. شما می توانید از قبل خود را برای آن آماده کنید تا کمتر دچار تنش شوید. البته، اگر چه می توان وقوع برخی استرس ها را از قبل پیش بینی کرد و خود را برای آن آماده کنیم و یا از وقوع بعضی از استرس ها جلوگیری کرد ولی بطور کلی، استرس در زندگی همه افراد پیش می آید و اجتناب ناپذیر است. بنابراین کاری که باید بیمار یاد بگیرد مهارت مدیریت استرس است. برای اینکه افراد بتوانند با استرس مقابله کنند اول باید بدانند که تحت استرس قرار دارند. استرس نشانه های مختلفی دارد که در زیر به آن ها اشاره شده است: نشانه های بدنی - تپش قلب، حالت تهوع، خشکی دهان،، تنش و گرفتگی در عضلات بدن، سردرد نشانه های ذهنی - کاهش تمرکز، فراموشی، تفکر آشفته، فکر کردن زیاد به عامل استرس زا و پیش بینی اتفاقات بد نشانه های هیجانی - اضطراب و دلواپسی، بدخلقی، زود عصبانی شدن، احساس ناامیدی، ترس و وحشت نشانه های رفتاری - گوشه گیری، بی قراری، کم حرفی یا پرحرفی، شتابزدگی و دستپاچگی در انجام کارها قدم بعدی پس از شناسایی نشانه های استرس، مقابله با آن است. مقابله دو نوع دارد: مقابله هیجان مدار و مقابله مساله مدار. هدف مقابله هیجان مدار، کاهش تنش و دست یافتن به آرامشی است که استرس آن را برهم زده است. انواع مقابله های هیجان مدار سالم عبارتنداز: تنفس عمیق – تنفس عمیق یک اثر آرام بخش بر کل سیستم بدن دارد و موجب می شود تنش کل بدن کم شود. "هوا را به آرامی به درون ریه هایتان بفرستید و تا چهار شماره بشمارید: یک، دو، سه، چهار. حالا به آرامی هوا را از ریه ها خارج کنید. چند بار این کار را تکرار کنید و هر بار یک دم و بازدم را انجام می دهید کلمه یا عبارتی مثل من آرامم را با خود تکرار کنید.». پرسشنامه وسواس فکری– عملی مادزلی MOCI نام بیمار .............................................................................................................................تاریخ:.................................لطفا با کشیدن دایره دور «بله» یا «خیر» به هر یک از سوالهای زیر پاسخ دهید. جواب درست یا غلط و سوال انحرافی وجود ندارد. سریع پاسخ دهید و مدت زیادی را صرف فکر کردن درباره معنی دقیق هر سوال نکنید.1من از تلفن عمومی به خاطر احتمال آلوده شدن خودداری میکنم. بله خیر2دائماً افکار زشتی به ذهنم خطور میکند و خلاص شدن از آنها برایم سخت است. بله خیر0نسبت به اغلب مردم نگرانی بیشتری راجع به درستکاری دارم. بله خیر2اغلب کند هستم و نمیتوانم هر کاری را بهموقع انجام دهم. بله خیر5اگر حیوانی را لمس کنم، نگرانی بیش از حدی درباره آلودگی ندارم. بله خیر0اغلب مجبورم چیزها را چندین بار وارسی کنم (به عنوان مثال، شیر آب یا گاز، در و ...). بله خیر7وجدان بسیار سختگیری دارم. بله خیر8تقریباً هر روز به خاطر افکار ناخوشایندی که بدون میل به ذهن من می آیند، ناراحت میشوم. بله خیر9اگر به طور اتفاقی به کسی تنه بزنم، بیش از حد نگران نمی شوم. بله خیر13اغلب درباره کارهای ساده روزمرهای که انجام دادهام، تردیدهای جدی دارم. بله خیر11هیچکدام از والدین من در دوران کودکی خیلی سختگیر نبودند. بله خیر12اغلب در کارم عقب میافتم، زیرا باید کارها را بارها و بارها تکرار کنم. بله خیر10به میزان معمول از صابون استفاده میکنم. بله خیر12بعضی از اعداد شدیداً بدشگون هستند. بله خیر15قبل از ارسال نامه، آن را چندین و چند بار وارسی نمیکنم. بله خیر10هنگام لباس پوشیدن وقت زیادی را در مقابل آینه سپری نمیکنم. بله خیر17نگرانی زیادی راجع به تمیزی ندارم. بله خیر18یکی از مشکلات من این است که خیلی به جزئیات توجه میکنم. بله خیر 19میتوانم بدون مشکل از توالتهای تمیز استفاده کنم. بله خیر23مشکل عمده من تکرارهای زیاد است. بله خیر21نگرانی بیش از حدی راجع به میکروبها و بیماریها ندارم. بله خیر22تمایلی ندارم که چیزها را بیش از یکبار وارسی کنم. بله خیر 0وقتی کارهای معمول را انجام میدهم، دستورالعمل خیلی خاصی ندارم. بله خیر22احساس نمیکنم که دستم بعد از لمس کردن پول خیلی کثیف شده است. بله خیر25معمولاً در حین انجام کارها شمارش نمیکنم. بله خیر20زمان زیادی از صبح را صرف شستشو میکنم. بله خیر27زیاد از داروهای ضدعفونی استفاده نمیکنم. بله خیر28زمان زیادی از روز را صرف وارسی چندین و چندباره چیزها میکنم. بله خیر29تا کردن و آویزان کردن لباسهایم در شب وقت زیادی از من نمیگیرد. بله خیر30حتی زمانی که کاری را بهدقت انجام میدهم، اغلب احساس میکنم آن را کاملاً درست انجام نداده ام. منابع گنجی، مهدی(1392).آسیب شناسی روانی(جلد1) بر اساس HYPERLINK "https://ravanrahnama.ir/book-dsm/"  DSM-5 (چاپ اول). تهران:نشر ساوالان. دیویسون،جرالد: نیل،جان: کرینگ،ان ام و جانسون،شری ال. آسیب شناسی روانی(جلد2) بر اساس HYPERLINK "https://ravanrahnama.ir/book-dsm/"  DSM-5(ویراست دوازدهم)ترجمه مهدی دهستانی.تهران: نشر ویرایش. موتابی،فرشته و فتی، لادن(1390). راه و رسم درمانگری در نظریه شناختی رفتاری(چاپ پنجم). تهران: نشر دانژه. بک،جودیت اس(1988). شناخت درمانی مبانی و فراتر از آن، ترجمه لادن فتی و فرهاد فرید حسینی(1390).چاپ اول. تهران: نشر دانژه. انزانی, گوهریسنا, حسن زاده, سعید, ارجمندنیا, علی اکبر. (1399). اثربخشی برنامه درمانی شناختی رفتاری ویژه نوجوانان مبتلا به نقص توجه بیش فعالی بر تعامل آنها با والدینشان. مجله دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد, 63(3), -. doi: 10.22038/mjms.2020.17356 رایت،جسی؛ بسکو،مونیکا؛ تیز، مایکل. آموزش درمان شناختی-رفتاری.ترجمه قاسم زاده، حبیب الله و حمیدپور، حسن. تهران: انتشارات ارجمند. صمدی, ف(1397). بررسی اثربخشی درمان شناختی- رفتاری بر خودپنداره کودکان بیش فعال/ نارسایی توجه. دومین همایش علوم اجتماعی، روانشناسی و علوم تربیتی. https://civilica.com/doc/786629 Huang F, Qian Q, Wang Y. Cognitive behavioral therapy for adults with attention-deficit hyperactivity disorder: study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2015 Apr 14;16:161. doi: 10.1186/s13063-015-0686-1. Clubb, R.L. Sorrow, K. (2008). Adaptation Patterns of Parents with chronically ill children. Pediat Nur. 1991; 17(5): 461-466